407事件(14年北京贝尔407坠落密云水库空难：飞行员产生错觉误判高度落水)

Yankee Joe/文

2014年4月10日，一架隶属于东方通用航空有限责任公司（东方通航）的贝尔407直升机，在北京密云水库上空进行模拟着陆起飞训练任务时，不幸坠入水库中。直升机落水后损毁，空难导致一名机组成员死亡。

此次事故也构成一起通用航空一般事故。事发后，民航华北管理局组织了后续事故调查工作。

贝尔直升机公司是贝尔德事隆（Bell Textron）的全资子公司，总部位于得克萨斯州沃思堡。贝尔407是贝尔直升机公司生产的一款单发民用通用直升机，它还搭载了为美国陆军的贝尔OH-58开发的带有复合轮毂的四叶片。

贝尔407典型的布局可以容纳7名飞行员和乘客，其中客舱可以容纳5人或1065千克货物，最多可以挂载1200千克货物。贝尔407机身长12.7米，机身高3.56米，最大起飞重量2722公斤。动力装置是一台Allison 250-C47B 涡轮轴发动机，它能提供813匹马力动力。其最高速度为260公里/时，巡航速度为246公里/时，航程为600公里，最高升限为5700米。

4月10号上午，东方通航在北京密云穆家峪机场进行本场飞行的是一架贝尔407，注册号为B-7475，该直升机为第二天的任务做准备。B-7475号机出厂序号为54366，该直升机为北京山水文园金海湖旅游开发有限公司所有，东方通航代管。

截至2014年3月底， B-7475号机仅累计飞行9小时35分钟，累计412架次起落。该机在失事时，甚至没有完成适航指令和服务通告。

事发前， B-7475号机一共搭载了2名飞行员。右座飞行员，男，他在1998年毕业于中国民航飞行学院驾驶系直升机专业，持有航线运输执照，曾执飞过贝尔206、贝尔212、SK-76、贝尔407等机型。其直升机总飞行时间达4826小时，其中贝尔407型为50小时。

左座飞行员同为男性，他在1990年毕业于中国民航飞行学院驾驶系直升机专业，持有航线运输执照，曾执飞贝尔206、MI-8、MI-171、SK-76、贝尔407等机型。其直升机总飞行时间为3432小时，其中贝尔407型为47小时。

上午10点，飞行机组进场准备飞行。10点51分，B-7475号机起飞，在跑道上进行机动飞行训练，其中还有一次快速拉升动作。11点05分，飞行员申请去空域飞行并获得批准。11点08分，飞行员报告到达空域，并表示该区域能见度良好。

11点23分，机场值班人员接到密云水务局的电话，后者表示有一架直升机坠入水库。机场塔台开始呼叫B-7475号机，并未获得回应。

12点12分，北京华彬天星通航公司的另一架贝尔407（B-7478号机），在密云穆家峪机场30度方向，距离机场约11.3公里处，发现了B-7475号机的失事位置。当时落水的两名飞行员已经被打捞上来，一名飞行员正在对另一名飞行员进行抢救。

图、密云水库卫星视图

密云水库位于北京市密云区北16公里处，横跨潮河和白河，是中国华北地区最大的综合性水利工程。密云水库建成于1960年9月，在1985年被列为一级水源保护区。面积达180平方公里，库容40亿立方米，平均水深30米。

经救援人员确认，B-7475号机中一人处于昏迷状态，另一人受轻微伤。之后，B-7478号机搭载两名飞行员送到医院进行救治。左座飞行员送到医院后，经抢救无效遇难，死亡原因是重型颅脑损伤，胸腹闭合伤。而右座飞行员基本是些皮外伤和头部外伤后神经反应。

图、 B-7475号机被吊到岸边

随后救援人员也从水库中打捞上来B-7475号机残骸。管理局、民航局航空事故调查中心、贝尔公司、华彬天星通航等单位派员参与打捞过程。直升机主体残骸还算完整，机身前段主要的受损位置是驾驶舱窗户和航行灯灯罩。机身和尾梁连接的地方出现撕裂和轻微扭转。

直升机散落的4片主旋翼中，有3片受损严重，只有1片相对完整。其中受损最重的一片旋翼尺寸达到2.3米×0.28米，较小的一块受损尺寸也达到0.9米×0.28米。

图、直升机受损严重的3片主旋翼

B-7475号机的尾梁前后端均发生了断裂。尾梁前端和机身连接处断裂，尾梁后端的水平安定面位置也发生了断裂。其中水平安定面的断口还比较完整，这通常是从左上向下快速撕裂的断口。安定面两侧的小翼断裂后向右弯曲。

B-7475号机最大起飞重量为2.268吨，它仅搭载了佳明G1000 H系统，能够将运行过程中的姿态、航向等基本数据记录到SD卡中。记录方式为每秒1次，且有滞后性。

调查员从生还的飞行员那里获取了相关信息。幸存的飞行员表示，直升机做了10多分钟的本场飞行，就申请去3号空域。直升机向东飞行，并在一个小岛做模拟进近，直升机在起飞过程中突然坠入水中。当时的水面高度在5~10米左右。

图、B-7475号机的尾梁和尾桨

B-7475号机并未搭载无线电高度计，飞行高度全凭飞行员目视估算。幸存的飞行员表示他看到的是侧方的天空，感觉是直升机滑撬触水，导致飞机前翻触水。当时空域的能见度在3~4公里。

目击者向调查员反应，当时有一架直升机从西南方向飞到小岛上空，当时飞行高度很低，然后就听到“砰”的一声，就看不到直升机了。当目击者划船赶到时，就看到直升机倒扣在水面上的场景。

调查员检查贝尔407直升机的残骸后发现，座椅头部靠枕和后舱前排旅客头部靠枕，采用一体式设计。飞行员头部靠枕局部还有驾驶舱安全带，因此这个部分没有放置抗冲击的海绵垫，而是很硬的塑料材质。执行任务的两名飞行员都没有穿戴水上救生设备。

调查组还委托中国民航科学技术研究院对失事直升机尾梁进行失效分析。分析报告指出，B-7475号直升机的尾梁很可能被主旋翼打断，尾梁前后端均发生过载断裂，尾梁前端断裂在机体连接处，尾梁后端断裂于水平安定面附近，尾梁损伤的受力方向和旋翼旋转方向一致。

而且其中一根主旋翼的翼尖发现有转移的铝材，这表明主旋翼很可能打击过直升机尾梁。

2014年9月，罗·罗公司发动机控制部门提供了B-7475号机的电子控制单元（ECU）译码和分析报告。报告指出，三个记录器触发事件发生在半秒内。第一个和主要事件是一个高发动机扭矩传感器信号变化速度条件，显示转子突然停止工作。发动机监控参数和飞控数据记录显示，在事发前11秒飞机操作显示异常的发动机操作，紧接着就是发动机突然停止工作，多个失效信息输入FADEC系统。

报告推测是直升机突然坠湖导致发动机停止工作，而在发动机停车前，发动机也没有任何故障的迹象。发动机故障导致空难发生的原因被排除了。

调查组从直升机残骸中提取出燃油样品，并送到中国航空油料华北油品质量检验中心进行检验，燃油样品除冰点外其他指标均符合标准。

图、B-7475号机出水瞬间

调查组查阅飞行计划后发现，华彬天星通航向北空航管处申报了4月10号的飞行活动。飞行计划是，密云机场本场飞行，目视飞行规则，本场飞行高度900米以下（修正海压），1号训练空域为1800米以下，2号训练空域为1500米以下。

调查组还从中国民航飞行学院和民航西南管理局邀请了3名专家共同分析事故原因。

经过综合分析，事故报告提出B-7475号机事故最大的原因是：飞行员在湖面飞行时产生错觉，误判高度，导致直升机在从着陆姿态转起飞增速过程中，机身前部触水，尾梁急剧上扬，导致尾梁被主梁砍断，直升机失控落水。

图、 B-7475号机驾驶舱座椅

B-7475号机空难是一起人为责任原因的通用航空一般事故。

事故报告同样给出了4条安全建议：

1、东方通航需要认真吸取事故教训，重视在广阔水面上由于视觉误差造成的运行风险，并对广大飞行员加强此方面人为因素针对性训练，防止类似事件再次发生。

2、东方通航在引入新机型时，应充分开展安全风险分析，并采取针对性措施，有效缓解机型差异、新机型运行时间少、飞行员所执行机型差异较大等方面造成的运行风险。

3、公司在开展广阔水面运行，尤其是开展旅游等方面的业务时，应该配备相关的救生设备，以便在意外发生时，能够尽可能地减少损失。

4、建议民航局完善在广阔水面运行的相关标准和要求，以促使公司配备相关救生设备，并加强水面运行的培训。

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